[미국립암연구소] 생의 마지막 날들 ②

생의 말기의 기침은 다양한 방법으로 치료 가능하다
수명이 다했을 때 만성 기침은 환자의 불편함을 가중시킬 수 있다. 기침을 반복하면 고통과 수면의 감퇴를 초래하고, 피로감을 증가시키며, 숨 가쁨을 더 악화시킬 수 있다. 생의 마지막에는 원인을 찾아 치료하기보다는 기침의 증상을 치료하는 것이 결정적일 수도 있다. 환자를 최대한 편안하게 하기 위해 다음과 같은 종류의 약을 사용할 수 있다.

기관지 체액을 증가시키고 점액을 완화시키는 거담제가 함유된 처방전 없이 사용할 수 있는 기침약
삼키기 장애가 있는 환자에게 기참을 유발할 수 있는 점액을 감소하는 약
기침을 멈추는 합성 진통제
 

변비
생의 마지막 며칠간에는 변비가 생기기 쉽다.
암환자들은 생의 마지막 날에 변비가 생길 수도 있다. 삼키는 데 어려움을 겪는 환자들은 입으로 하제(설사약)를 복용하지 못할 수도 있다. 필요하면 변비를 치료하고 환자를 편안하게 하기 위해 하제를 직통으로 투여할 수도 있다.

 

삼키기 장애
환자들은 임종 시에는 먹거나 마실 수 없게 된다
암환자들은 마지막 며칠간은 삼키는데 어려움을 겪을 수도 있다. 유동체와 음식 모두 삼키기 힘들어서 식욕 저하와 체중 감소, 근육 손실, 허약 등이 유발될 수 있다. 환자가 먹고 싶다면 적은 양의 음식을 줄 수도 있다. 보조제를 통한 영양 섭취는 마지막 날 환자들에게 도움이 되지 않으며, 사레와 감염의 위험을 증가시킬 수 있다. 환자가 삼킬 수 없을 때는, 약을 직장에 밀어 넣거나 주사나 점적을 아거나 피부에 패치를 붙여 줄 수 있다.

 

사전천명死前喘鳴(죽음 직전 가래 끓는 소리)
침이나 다른 체액이 목이나 상기도에 차면 천명이 생긴다. 목구멍을 깨끗하게 씻어내기 너무 약한 환자의 목과 기도에 침이나 다른 체액이 쌓일 때 천명이 발생한다. 천명에는 두 가지가 있다. 사전천명은 목 뒤쪽에 침이 고이기 때문에 생긴다. 또 다른 종류의 천명은 감염, 종양 또는 신체조직에 있는 여분의 체액이나 기도에 있는 체액 때문에 발생한다.

입안의 침의 양을 줄이거나 상부 기도를 건조시키기 위해 약을 투여할 수 있다. 대부분의 천명 환자들은 삼킬 수 없기 때문에, 이 약들은 대개 점적으로 투여한다. 약물을 사용하지 않는 천명의 치료법은 환자의 위치를 바꾸거나 음료 섭취를 줄이는 것도 좋다.

침대 머리를 올리거나 베개로 환자 머리를 받치거나 환자를 어느 쪽으로 돌려주면 천명을 완화하는데 도움이 될 수 있다. 목 뒤쪽에 있는 체액에 의해 천명이 생기면 흡착튜브를 이용하여 체액을 입에서 부드럽게 빼낼 수 있다. 기도의 체액 때문에 천명이 생기는 경우, 일반적으로 그 체액은 환자에게 심한 육체적 정신적 스트레스를 주기 때문에 흡입을 해도 제거되지 않는다.

삶의 마지막에는, 음식과 음료 섭취를 덜 필요로 한다. 음식과 음료를 줄이면 체내의 여분의 체액을 줄이고 천명을 크게 줄일 수 있다.

 

사전천명은 죽음이 임박했다는 신호이다
사전천명은 죽음이 몇 시간이나 며칠 안에 일어날 수 있다는 신호이다. 가래 끓는 소리(천명)는 환자의 머리맡에 있는 사람들에게 견디기 매우 힘들 수 있다. 환자에게는 고통스럽지 않은 것 같고 숨 가쁨과는 다르다.
 

근육 간대성 경련
근육 간대성 경련은 장기간 오피오이드의 사용에 기인할 수 있다. 간대성근경련은 환자가 스스로 조절할 수 없는 갑작스런 근육의 뒤틀림이나 경련이다. 딸꾹질은 간대성근경련의 한 종류다. 짧고 충격과 같은 경련은 신체 어느 곳에서도 하나 이상의 다른 근육 그룹에서 발생할 수 있다. 고용량의 오피오이드를 장기간 복용하면 이러한 부작용을 일으킬 수 있지만, 다른 원인들도 있을 수 있다.

오피오이드가 간대성 근육경련의 원인일 때, 다른 오피오이드로 바꾸는 것이 도움이 될 수 있다. 각 환자마다 다른 방법으로 오피오이드에 반응하고 어떤 오피오이드들은 어떤 사람들에게만 상대적으로 근막염을 더 많이 일으킬 수도 있다. 환자의 임종이 가까워지면 오피오이드를 바꾸는 대신 간대성 근막 경련을 멈추는 약을 투여할 수도 있다.
 

발열
발열은 감염과 약물이나 혹은 암 그 자체 때문에 날 수 있다. 생의 마지막 며칠에는 해열 치료는 그것이 환자의 고통이나 불편함을 유발하는지에 달려있다. 열은 감염, 약, 또는 암 그 자체로 야기될 수 있다. 감염은 항생제로 치료할 수도 있지만, 사망이 임박한 환자들은 발열 원인을 치료하지 않는 쪽을 선택할 수도 있다.
 

출혈
특정 암이나 장애가 있는 환자에게서 갑작스러운 출혈(대량출혈)이 발생할 수 있다. 출혈(짧은 시간에 심한 출혈)은 드물지만 생의 마지막 몇 시간이나 몇 분 동안 일어날 수 있다. 혈관이 특정 암이나 암 치료에 의해 손상될 수 있다. 예를 들어 방사선 치료는 치료받은 부위의 혈관을 약화시킬 수 있다. 종양 또한 혈관을 손상시킬 수 있다. 다음 질환의 환자들은 출혈의 위험이 증가한다.

진행성 암으로 특히 두경부 암
궤양
화학요법에 의한 점막염
혈액응고장애

환자나 가족들은 대량출혈의 가능성에 대해 의사와 상담하여 대비해야 한다. 환자를 편안하게 하는 것은 생의 말년에 있을 출혈의 가능성에 대한 치료의 주된 목표다. 언제 출혈이 일어날지 알 수 없다. 생의 말년에 갑자기 출혈이 일어나면 환자는 대개 의식을 잃고 곧 죽는다. 보통 소생술은 보통 효과가 없다.

치료의 주된 목표는 환자가 편안할 수 있도록 돕고 가족을 지원하는 것이다. 만약 출혈이 일어난다면, 그것은 가족 구성원들에게 매우 화가 날 수 있다. 가족들이 이것이 야기하는 감정에 대해 이야기하고 그것에 대해 질문을 한다면 도움이 된다.

생의 마지막 주, 일 및 시간에서의 치료 결정

화학요법에 대한 결정
호스피스에 대한 결정
임종 장소에 대한 결정
 

화학요법에 대한 결정
화학요법을 계속할지 중단할지 여부에 대한 결정은 환자와 의사가 함께 한다. 진행성 암 환자의 약 3분의 1은 생의 말기에도 항암치료나 다른 치료를 계속 받고 있다.

이런 때의 화학요법으로 치료하면 다음과 같은 결과를 초래할 수 있다. 

심각한 부작용
병원 체류기간의 연장

임종을 응급실에서 맞을 가능성
그러나 일부 암환자들은 화학요법을 계속하는 것을 선택하는데, 그것이 생존에 도움이 된다고 생각하기 때문에 적극적인 치료에 집중한다. 나머지 환자들은 고통과 다른 증상들을 치료하기 위해 완화의료나 임종가료를 선택한다. 이러한 결정은 환자의 치료 목표와 치료의 가능한 이해득실에 따라 결정한다.
 

호스피스에 대한 결정
호스피스 가료는 암이 진행된 환자들에게 중요한 생의 종말 선택사항이다. 환자들은 호스피스 케어를 시작한다는 것은 포기했다는 것을 의미한다고 느낄지도 모른다. 일부 환자들은 종양전문의와의 관계를 끊는 것을 두려워한다. 그러나 많은 환자와 간병인들은 호스피스 치료로부터 중요한 혜택을 받는다고 느낀다.

호스피스 가료를 받는 환자들은 다음의 것을 얻는 것 같다. 

보다 양호한 심적 상태
보다 양호한 증상의 완화
보다 나은 소통
더 적은 사망의 고통 (따라서 조속한 사망을 유발하지 않음)

의사와 환자 및 간병인은 호스피스 케어와 그 시작 시점에 대해 논의해야 한다
호스피스 가료가 국가 의료보험의 혜택을 받을 경우, 의사는 환자의 예상 여명이 6개월을 넘지 않으며, 환자가 치유 목적의 치료를 받을 수 없음을 증명해야 한다. 다른 정책은 호스피스나 국가에 따라 다를 수 있다.
 

임종 장소에 대한 결정
암이 진행된 환자들은 대게 집에서 죽음을 맞기를 원한다. 집에서 호스피스 서비스와 지원을 받으며 죽음을 맞이하는 환자들은 증상 조절과 삶의 질이 더 좋은 것 같다. 그들은 또한 병원이나 중환자실에서 죽는 환자보다 죽음의 준비가 더 낫다고 느낀다. 슬픔으로 비통해 하하는 가족은 환자의 죽음에 적응하는데 어려움을 덜 겪으며 사랑하는 사람이 집에서 죽었을 때 그들이 환자의 소원이 이루어졌다고 생각한다.

호스피스 케어를 받는 환자들은 집에서 죽을 가능성이 더 높다. 호스피스 케어는 환자의 증상을 조절하고 필요한 도움을 줄 수 있다. 그러나 모든 환자들이 집에서 죽는 것을 선택하는 것은 아니다. 환자와 간병인, 의사는 환자가 죽고 싶은 곳과 환자의 결정을 이행하기 위한 최선의 방법을 논의하는 것이 중요하다.

 

생의 마지막 나날에 생명유지 치료에 대한 결정
생의 말기 며칠간 환자와 가족들은 환자의 생명 연장 치료에 대한 결정에 직면한다.
생의 말기 치료나 가료에 대한 결정은 환자가 결정이 가능할 때 미리 해야 한다
환자의 영적 건강을 유지하는 가료는 삶의 질을 향상시킬 수 있다.
 

수액 (링거 등)
생의 마지막에 투여하는 점액의 목적은 환자와 가족 및 의사간에 미리 논의해야 한다.
 

영양 공급
생의 말기의 영양 공급 계획을 수립해 두면 유익하다.
영양소 공급 방식은 두 종류이다
 

항생제
생의 말기에 항생제를 사용해도 유익한지는 명확하지 않다.
 

수혈
진행성 암에 수혈의 결정은 치료의 목표와 기타 요인에 다라 다르다.
 

소생술
환자는 심폐소생술을 원하는지 여부를 미리 결정해야 한다

생의 마지막에는 환자와 가족들은 환자의 연명치료에 대한 결정에 직면한다.
마지막 주나 그 며칠 안에 수명을 연장할 수 있는 생명유지 치료법을 사용할지에 대한 결정은 엄청난 혼란과 불안을 야기한다. 이러한 치료법으로는 인공호흡기 사용과 비 경구 영양 및 투석 등이 있다. 환자들은 종양전문의의 지도를 받을 수도 있지만, 생명을 유지하는 치료에 대해 스스로 선택할 권리가 있다. 다음은 논의해야 할 몇 가지 질문이다.

환자의 치료 목적은 무엇인가?
생명유지 치료의 있음직한 이점이 환자의 치료 목포 달성에 얼마나 도움이 되며 그 가능성은 얼마인가?
생명 유지 치료의 있음직한 위해성은 환자의 치료 목표에 어떤 영향을 미칠 것인가? 가능한 이득이 가능한 해를 끼치고도 남을 가치가 있는가?
생명유지 치료의 장단점 외에 결정에 영향을 줄만한 다른 것이 있는가?
목자나 윤리학자 같은 환자나 가족이 생명연장 치료에 대한 결정을 도움이 될 다른 전문가가 있는가?