재발 및 전이 유방암의 치료 ②

재발 및 전이 유방암의 치료

국립암연구센터 히가시병원 무카이 히로부미 선생

치료의 진행방밥은?

효과가 지속되는 한 1종류의 약을 사용하고, 순차적으로 약을 바꾸어 간다. 환자의 병상에 맞추어, 가능한 한 고통이 없도록, 완화적인 대처도 도입하여 유연하게 대응해 간다.

어떤 약을 어떤 순번으로 사용할지를 생각하면서 전략을 세워 간다.

우리들 같은 유방암의 약물요법을 전문으로 하는 의사는 유방암의 타입 (유형), 재발한 장소나 시기 등을 여러 가지로 고려하여, 어떤 약을 어느 타이밍에, 어떤 순번으로 사용해야 바람직한가라는 설계도를 늘 머리 속으로 그리면서 환자들에게 치료법을 제시해 간다.

재발 유방암의 약물요법이 수술 후 약물요법과 크게 다른 것은 치료기간이다. 수술 후 약물요법처럼 정해진 기간에 한정하여 행하는 것이 아니라 가능한 한 길게 치료를 계속하는 것을 목표로 진행한다.

그렇게 하기 위해, 수술 후 약물요법에서는 몇 종류의 약을 배합한 다제병용요법이 표준치료가 되었지만, 재발 유방암에서는 단제로 사용하는 것도 많다. 물론, 일시적인 효과만 본다면 병용하는 쪽이 암을 억제하는 힘이 강해진다.

그러나 재발 환자에게는, 얼마나 심신의 고통을 줄여서 일상생활을 영위할지도 치료의 큰 요소이다. 그점을 고려하여, 진행의 속도 등 병기의 기세나 환자의 체력, 부작용의 나오는 스타일 등을 신중하게 검토하여, 약의 선택을 한다.

암이 내성을 획득한 약은 듣지 않게 되어간다.

재발 유방암 환자들을 가장 괴롭히는 것은 「사용할 수 있는 약이 없어진다」라는 상황에 빠지는 것이다. 그러면 어째서 사용 가능한 약이 없어지는가? 같은 약을 계속해서 사용할 수 없는가? 라고 한다면, 그것은 「내성의 생성」이라는 일이 생기기 때문이다.

암치료에 사용되는 약 중 많은 것은, 그때까지 들어오던 약이 어느 순간부터 듣지 않게 되는 현상이 생긴다. 이것은 암세포가 약에 적을하여 가는 내성을 얻기 때문이다. 그래서 치료가 길어지면 사용할 수 있는 약의 선택지가 점점 적어지고 만다.

실은 이 「약의 내성」의 문제는 재발 후, 막상 최초로 어느 약을 사용할지라는 점에도 크게 영향을 미친다.

라는 것은, 보통 유방암의 타입에 따라 약을 선택하지만, 수술 후 약물요법을 했음에도 불구하고, 별로 사이를 두지 않는, 예를 들면 수술 후 1년 이내에 재발한 예를 보면, 최근의 수술 후 약물요법에서 사용된 약이 듣지 않는, 혹은 내성이 생겨 듣지 않게 되어 버렸다고 생각되므로, 그 약을 사용해도 효과를 기대할 수 없다.

호르몬요법의 수술 후 약물요법은 치료기간이 5년으로 길어지지만, 이것도 치료를 계속하는 중에 재발한 경우는, 다른 호르몬요법제를 사용하게 된다.

HER2 양성은 트라스투주맙, 두 번째는 라파티닙을 고려한다.

HER2 양성의 유방암에서는, 우선 분자표적제 트라스투주맙과 항암제의 병용에서부터 시작한다. 병용하는 항암제는 대강으로 밖에 결정하지 않고, 파클리탁셀 (상품명 탁솔), 도세탁셀 (탁소테르), 비노렐빈 (상품명 나벨빈) 등이 사용되고 있다.

효과가 줄어지면, 다른 분자표적제 라파티닙으로 바꾼다. 라파티닙은 항암제 카페시타빈 (상품명 젤로다)과 함께 사용한다. 혹은 다시 한 번 더 트라스투주맙+다른 항암제의 배합으로 바꾸는 수도 적지 않다. 실은 트라스투주맙은 재미있는 약으로, 한 번 내성이 생겼다고 생각이 되어도, 상대의 항암제를 바꾸면 다시 효과를 볼 수가 있다는 점이다.

지금은 유방암 치료에 사용할 수 있는 분자표적제는 2종류이지만, 제3의 분자표적제로서 네라티닙, 아파티닙 (상품명 질로트립/길로트립) 등 수 종류의 분자표적제로 임상실험이 진행되고 있다.

투여 방법인데, 트라스투주맙은 주사제로 3주 또는 1주일에 1회 점적으로 투여한다. 라파티닙+카페시타빈은 내복약으로 1일 1-2회 (라파티닙은 1일 1회, 카페시타빈은 1일 2회) 복용한다. 카페시타빈만 14일간 계속한 후, 7일간 휴약한다.

○ 분자표적제의 투여 스케줄

。트라스투주맙과 항암제를 병용한다.

트라스투주맙+항암제+생리식염액

(첫 주) (둘째 주) (셋째 주) ...

↑ ↑ ↑

1회 1회 1회 약의 효과가 적어질 때까지

계속한다.

▼

。라파티닙과 항암제를 병용한다......

라파티닙+항암제+생리식염액

라파티닙: 1일 1회 매일복용........

항암제 : 1일 2회 2주주간 계속 →1주간 휴약.......

혹은

트라스투주맙+다른 항암제의 배합으로 바꾼다.

○ 재발 유방암의 호르몬요법

。폐경 전

LH . RH 작용제제+항에스트로겐제

↓

약에 내성이 생긴다.

▼

아로마타제 저해제로 바꾼다.

▼

항암제로 전환

。폐경 후

아로마타제 저해제

↓

약에 내성이 생긴다.

▼

아로마타제 저해제의 종류를 바꾼다.

▼

스테로이드 성 비스테로이드성

▼

항에스트로겐제로 바꾼다.

▼

항암제로 전환

호르몬 수용체 양성은 3종류의 호르몬요법제를 달리 사용한다.

○ triple negative type의 항암제 치료

。주간 파클리탁셀의 투여 방법

주 1회. 3회 투여 후 1회 휴약

↓

12 사이클을 반복한다.

↓

약의 내성이 생긴다.→다른 종류의 항암제로 바꾼다.

주 요 항 암 제

일반명 (상품명)

용 법

카페시타빈 (젤로-다)

내복

테가풀 . 우라실 (유에프티)

내복

테가풀.우라실.오테라실 (티-에스원)

내복

비노렐빈 (나벨빈)

점적

이리노테칸 (캄프트, 토포테신)

점적

젬시타빈 (젬자르)

점적

호르몬 수용체 양성의 환자로 폐경 전의 경우는, LH-RH 작용제제와 항에스트로겐제의 병용으로부터 시작한다. 항에스트로겐제로 내성이 생긴 경우는 LH-RH 작용제제와 아로마타제 저해제를 사용한다.

폐경 후의 환자에게는 우선 아로마타-제 저해제가 사용된다. 아로마타제 저해제에는 스테로이드성과 비스테로이드성이 있고, 최초로 사용되는 약으로 효과가 보이지 않게 되면, 다른 것으로 바꾼다. (스테로이드성→비스테로이드성, 아니면 비스테로이드성→스테로이드성) 또는, 항에스트로겐제로 바꿀 수도 있다.

LH-RH 작용제제, 항에스트로겐제, 아로마타제 저해제들도, 몇 종류의 약이 나와있지만, 그 중에서 1종류씩 골라서 사용한다. 어느 약을 사용할지에 대해서는, 특히 효과의 차이가 나와있지 않기 때문에 담당의의 경험이나 지식 등에 따라 선택된다.

어떤 호르몬요법제도 듣지 않게 되거나, 암이 원인으로 심한 증상이 나오거나 하면, 항암제 치료로 변경한다. 호르몬요법제와 항암제 간의 병용은 유효성이 증명되어 있지 않으므로, 각각 단독으로 사용된다.

LH-RH 작용제제는 주사제러, 약에 따라 다르지만 4주마다, 혹은 12주마다 피하주사를 준다. 항에스트로겐제와 아로마타제 저해제는 1일 1회 복용한다.

트리플 네거티브 타입에게는 앤쓰라사이클린계와 탁산계

HER단백질도, 호르몬 수용체도 음성인 트리플네거티브라는 타입에는, 항암제 치료를 행한다. 최초로 사용되는 것은 독소루비신 (상품명 아드리아신)이나 에피루비신 (상품명 팔모루비신) 등의 앤쓰라사이클린계나 도세탁셀이라는 탁산계의 약 중 어느 것이 된다.

탁산계의 파클리탁셀을 사용하는 경우는, 소량의 파클리탁셀을 매주, 주사하는 「위클리 파클리탁셀」이라는 치료법이 보급되고 있다.

내성이 생겨 약이 듣지않게 되었을 때에는, 지금까지 사용하지 않았던 계통의 항암제를 사용한다.

다음의 선택지로는, 카페시타빈이나 테가풀 . 기메라실 . 오테라실 (상품명 티에스 원), 비노렐빈, 이리노테칸 (상품명 캄프트, 토포테신), 젬시타빈 (상품명 젬자르) 등이 있다. 2011년 4월에는 새로운 항암제 에리블린 (상품명 하라벤)이 승인되었다.

항암제 치료에서는 부작용의 문제가 신경쓰이는 환자가 많지만, 최근에는 부작용 대책도 진보하여, 구역질 등은 상당히 억제되게 되었다. 단지 암이 진행되거나, 오래 항암제제 치료가 계속되거나 하면, 면역력이나 체력이 떨어지므로, 부작용이 나오기 쉽게 된다.

재발 유방암의 치료에 관해서는, 물론 권장하는 표준치료가 있지만, 환자의 병상, 희망 등을 우선시하여, 표준보다 적은 양을 사용하거나, 휴약기간을 두거나 하여, 가능한 한 환자에게 부담이 가지 않는 형태로 치료를 계속할 수도 있다.

이른 시기부터 완화치료를

재발 및 전이 유방암 치료를 진행하는 것에 덧붙여, 존중하지 않으면 안되는 것은 그 사람답게 사는 것, 즉 QOL을 유지하는 것이다. 암의 진행과 더불어 환자는 통증 등 신체적 고통뿐만 아니라, 우울과 불안, 고독이라는 정신적 문제, 일이나 경제적 사정으로 괴로워한다. 다양한 직종의 직원들이 협력하여, 이런 다기한 문제들을 해결해 가는 케어를 완화치료라 부룬다.

현재로서는, 암이라 진단을 받은 시점부터 환자는 문제를 안기 시작한다고 지적되고, 가능한 한 이른 단계에 완화치료를 할 필요가 있다.

치료 후의 경과는?

치료는 기본적으로 외래로 계속한다. 지금 그대로의 생활을 계속하면서, 치료를 계속하는 노력을 한다. 몸에의 부담, 가치관 등 환자의 의향을 존중하며, 치료의 방향을 결정해 간다.

치료는 외래로, 자신의 시간을 소중하게 지켜주기를

당원에서는, 연간 100명 정도의 새로운 재발 암환자의 치료를 하고 있다. 암연구센터라는 것도 있어, 재발이 발견되면서부터 진찰을 받는 환자들도 적지 않다.

치료는 기본적으로 통원외래로 한다. 가능하면, 평소의 생활을 계속하면서, 치료를 계속하는 것이 중요하다고 생각하기 때문이다. 입원생활은 비일상적일뿐더러, 귀중한 시간을 병실에서 낭비하는 것보다도 일과 취미 등 허고싶은 것을 하거나, 가족이나 친구와 함께 지내고 싶다는 기분도 있다. 환자 자신도 외래에서 치료를 받는 것을 바라는 수가 많아졌다.

신경이 쓰이는 증상이나 듣고 싶은 것이 생겼을 때를 대비하여, 언제라도 간호사나 약사가 대응할 핫라인을 준비해 두고 있다. 환자가 안심하고 안전하게 외래의 약물요법을 계속해 가기 위해서는, 이러한 예비체제를 충실하게 깆추는 것이 반드시 필요하다.

치료 여부, 치료 중지의 선택, 생활방식도 포함하여 고려할 시기

재발암의 치료도 옛날에 비해 크게 진보하고 있다. 생존기간이 대폭 늘어나고 있는 것도 사실이다.

그러나 재발했을 때의 치유율이 높지 않은 것도, 유감스럽게도 사실이다.

암이 진행되면서 몸에 안좋은 여러 가지 상황이 나타난다. 또는 부작용 등 치료 때문에 몸상태가 나빠질 수도 있다. 마지막까지 최선을 다한다는 기분을 갖는 것도 중요하지만, 반드시 선택지는 그것뿐만이 아니다. 증상을 없애는 것을 중심으로 하여 삶의 질을 떨어뜨리지 않는 치료를 한다는 선택, 자택에서 가능한 치료에 한해 한다는 선택지도 있다. 그것은 환자의 생활방식이나 가족, 주위와의 관계 등에 따라 환자 자신이 결정할 문제라 생각한다.

재발암 치료를 생각한다는 것은, 자신의 인생과 마주하는 것이며 어떻게 살아갈지를 생각하는 것이기도 하다. 그런 환자들의 기분을 존중하고, 의료가 가능한 한 정성을 다하여 응원해 가는 것이 우리들 의료인들의 역할이라고 생각한다.