위암 병기 측정

위암의 병기는 암의 심도와 림프절, 원격 전이의 유무로 종합적으로 판단

검사에 의해, 이른바 병기(스테이지)인 암의 진행도가 확정됩니다. 여기서 이용되는 것이 TNM분류라고 불리는 국제적인 분류법입니다. 암의 심도(T인자), 림프절 전이 유무와 그 개수(N인자), 멀리 떨어진 장기로의 전이(원격 전이, M인자)의 3가지 인자의 평가를 종합적으로 조합하여 진행도가 결정됩니다(표 1).

가장 빠른 스테이지I는 암이 근층까지 머물고 있어 림프절 전이가 없는 경우입니다. 심도가 증가하거나, 림프절 전이가 퍼짐에 따라, 스테이지 III, III와 진행됩니다.

주의할 점은, 치료를 시작하기 전에 확정한 진행도 분류는 "임상 분류"라고 해 화상 진단 등에 의해서 추정한 진단이며, 말하자면 "예상 스테이지"입니다. 이것에 대해서, 수술 후에 환자의 몸으로부터 적출한 병변의 조직을 현미경으로 조사하는 병리 소견에 의한 진단이 "예상"에 대한 "응답"인 "병리 분류"가 됩니다. 이 때문에, 임상 분류에서는1기였던 사람이, 수술 후의 병리 분류에서는 II기가 되거나 반대도 있습니다. 그런데도, 최초로 치료 방침을 결정하는 것은 임상 분류이며, 환자에게 있어서 중요한 것이 이 임상 분류입니다.

임상분류와 병리분류가 반드시 일치하지는 않기 때문에 수술 전에 행하는 수술 전 화학요법은 신중하게 대상을 선택해 실시해야 한다는 생각이 일본에서는 일반적이며 매우 진행한 암이나 예후의 나쁜 암인 것이 분명한 사람만이 대상이 됩니다.

내시경 점막하층 박리술(ESD)은 확대하여 2cm가 넘어도 절제 가능

이번 치료 가이드라인의 개정으로 크게 바뀐 점의 하나는, EMR(내시경 점막 절제술)나 ESD(내시경 점막하층 박리술)에 의한 내시경 치료의 적용이 확대된 것입니다. 내시경 치료는 입으로부터 특수한 기구를 넣어 병변부를 절제하는 방법으로, 몸에 대한 부담은 수술보다 작아지고, 위의 기능도 유지됩니다. 대상이 되는 것은, 스테이지I의 조기 암의 일부입니다. I기에서도 내시경 절제의 대상이 되지 않고, 외과적 수술을 받는 사람도 많이 있습니다.

구체적으로 말하면, EMR와 ESD의 대상이 되는 것은, 점막 내에 머물고 있는 2 cm이하의 암으로, 암세포의 악성도가 낮은 분화형의 것으로, 궤양을 수반하지 않는 병변입니다. 이러한 암은 림프절에 전이되어 있는 것이 거의 없다고 여겨지는 "절대 적응 병변"이라고 정하고 있습니다. 게다가 ESD에 한정한 "절대 적응 병변"에는, 2cm를 넘기고도 궤양을 수반하지 않는 분화형의 점막 내에 머문 암, 및 궤양을 수반해도 분화형으로 3cm 이하의 점막 내에 머문 암도 포함됩니다.

게다가 현 단계에서는 증거가 나타나지 않기 때문에 절대 적응은 아니지만 내시경 절제가 가능한 병변(적응 확대 병변)에는 2cm 이하의 점막 내에 머물고 있어 궤양을 수반하지 않는 악성도의 미분화 암이 포함되어 있습니다(표 2).

외과적 수술은 개복, 복강경하 외에 로봇 지원에 의한 방법도 있다.

같은 1기의 암이라도, 점막 하층에까지 퍼지고 있거나, 혹은 미분화형으로 큰 것의 경우는, 림프절로 전이의 가능성이 있습니다. 이 경우 권장되는 치료법은 외과적 수술이며 위 주변의 림프절 절제도 동시에 시행됩니다.

수술은 암이 위의 출구 측에 있으면 유문 측 위절제술로 인해 위아래를 반~3분의 2절제하고 입구 쪽에 있으면 분문 측 위절제술로 역시 위 윗부분을 3분의 1~2분의 1절제합니다. 암의 부위나 크기에 따라서는 위 전적이 필요한 경우도 있습니다. 국립 암 연구센터 히가시 병원 위암에 대한 수술 방식은 유문 측 위절제술이 가장 많고 약 65%, 분문 측 위절제술은 약 15%, 위 전적술은 약 20%입니다.

유문 측위 절제술이 많은 것은, 일본인의 위암은 피로리균에 관계되는 암이 많은 것이 관계하고 있습니다. 피로리 균 감염 예에서는 유문 쪽에서 서서히 위의 염증이나 위축이 진행되어 암화로 이어질 것으로 생각됩니다. 한편, 피로리균의 감염이 거의 없는 구미에서는 위의 상부에 생기는 암을 많이 볼 수 있습니다.일본에서는, 근년, 피로리균의 감염이 극적으로 감소하고 있기 때문에, 향후는 위의 상부에 발생하는 구미형의 암의 비율이 증가해 갈 것으로 보이고 있습니다.

수술에는 개복수술과 복강경하수술이 있습니다. 스테이지I에서 유문 측 위절제술의 경우는, 복강경하 수술이 가이드라인으로도 추천되고 있습니다. 복강경하수술은 복부에 뚫은 5~6개소 구멍에서 겸자(집게)나 메스 등을 삽입하여 시행하는 수술입니다. 높은 기술이 요구되는 외과 수술이지만 뱃속 상처는 작고 수술 후 회복도 빠릅니다.

국립 암 연구 센터 히가시 병원에서는, 보다 정밀하고 합병증이 적은 수술을 목표로 해 수술 지원 로봇 "다빈치"를 이용한 로봇 지원 수술을 선진 의료로서 실시해 왔습니다. 그 양호한 임상 성적이 인정되어 2018년 4월부터의 보험 수재가 실현되었습니다. 향후에는 이 로봇 지원 수술의 보급이 기대되고 있습니다.

"어쨌든, I기 암은 내시경에 의한 절제, 혹은 외과 수술로 위를 잘라내면 대부분의 경우 완치하고, 그 후의 화학요법은 필요하지 않은 경우가 대부분입니다"

수술의 가부 여부는 병기만으로는 결정할 수 없다.
수술 전의 화상진단에 의한 임상분류로 II기가 되는 것은 암이 근층 내에 남아 있어도 가까운 림프절로 전이되어 있는 림프절 전이 없이도 암이 장막하층에 이르고 있는 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 경우입니다 .게다가 암이 장막 하층 혹은 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 것과 동시에, 가까이의 림프절에 전이가 있으면 스테이지 III, 원격 전이가 있으면 스테이지 IV가 됩니다.

대략적으로 있어서, 스테이지 II 정도의 진행도라면 "손쉽게 수술이 가능"이라고 판단해, 스테이지 III 정도의 진행도라면 "겨우 절제 가능"이라고 판단되어 스테이지 IV에 이르면 "근치 절제를 할 수 없다"가 됩니다(그림 2).

다만, 스테이지(병기)만으로는 치료방침은 정해지지 않습니다. 예를 들어 스테이지II, 스테이지III라 해도, 수술이 어려운 경우도 있습니다. 원격 전이는 없어도, 전이한 림프절이, 암세포로 크게 부어 올라가고 있는 위암(Bulky N), 대동맥의 겨드랑이의 림프절에 국한된 림프절 전이가 있는 위암, 지름 8 cm이상의 큰 침윤형 암 및 스킬스(경성硬性) 위암에서는 수술은 가능해도, 예후가 나쁜 것을 알고 있습니다. 거기서, 이러한 위암에 대해서는, 수술 전에 화학요법을 실시해 암을 작게 한 다음 수술에 의해서 근치를 목표로 하는 것도 고려됩니다.

이 진행위암에 대한 수술 전 화학요법은 아직 충분한 증거를 얻을 수 없기 때문에 표준 치료에는 이르지 못했습니다. 현재, 큰 침윤형 위암이나 스킬스(경성) 위암에 대한 수술 전 화학 요법의 효과를 검증하는 대규모 임상시험의 결과가 곧 발표될 예정으로, 결과에 따라서는 표준 치료가 될 가능성이 있습니다. 덧붙여 스킬스 위암은, 위의 벽 속을 스며들듯이 퍼져 가기 때문에 위의 벽이 전체적으로 단단해져 있는 특징이 있어, 내시경 검사나 CT, 위투시 검사로 진단이 붙습니다.

스테이지(병기)만으로는 치료법을 판단할 수 없는 이유로서는, 환자가 고령의 경우나 위암 이외의 병존에 의해서 전신 상태가 저하하고 있는 경우, 등이 있습니다. 즉 병의 인자 뿐 만이 아니라, 환자의 "인자"에 의해서도 치료법이 결정되는 경우가 있습니다.

따라서 원래 내시경 절제 대상이 되지 않으며 위절제가 권장되는 경우라도 고령 등으로 체력이 약해진 환자의 경우에는 림프절 전이 위험을 충분히 이해한 후 외과적 수술이 아닌 내시경 절제를 선택하는 경우도 있습니다.