소세포 폐암 수술, 화학요법, 방사선 요법의 조합이 중요

소세포 폐암의 다학제 치료 : 수술, 화학요법, 방사선 요법의 조합이 중요

감수 : 국립 암 연구센터 히가시 병원 호흡기 외과 과장 츠보이 마사히로 박사
글 : 가라카와 아키히코

▲ 소 세포 암의 특징 ; 흡연자에 많고, 증식이 빠르고, 전이하기 쉽다.
▲ 소 세포 폐암은 "국한형"과 "진전형"으로 분류
▲ 국한형의 치료 1 : I기라면 수술과 수술 후 화학요법
▲ 국한형의 치료 2 : 수술이 불가한 경우는 화학 방사선 요법
▲ 진행성의 치료 : 화학 요법으로 좋은 상태의 유지
▲ 향후 기대되는 면역체크 포인트 저해제

소세포 폐암은, 폐암 전체의 10~15%를 차지하는 암으로, 비소세포 폐암과는 치료 방침이 다릅니다. 소세포 폐암은, 국한형과 진행성으로 분류되어 각각 적절한 치료를 합니다. 국한형으로 I기의 암은 수술의 대상이 되지만, 수술의 대상이 되지 않는 국한형에 대해서는, 화학요법(세포장애 성 항암제 치료)과 방사선 요법을 병용하는 화학 방사선 요법이 표준 치료가 되고 있습니다. 진행성 소세포 폐암에 대해서는, 화학 요법을 합니다. 비소세포 폐암의 치료에서는, 유전자 변이별 분자 표적제나 면역 체크 포인트 저해제가 사용되지만, 아직 소세포 폐암에서는 그러한 유효성이 충분히 증명되고 있지 않습니다.

소세포 암의 특징 : 흡연자에 많고, 증식이 빠르며, 전이되기 쉽다
폐암은, 암세포의 종류에 따라 "소 세포암" "선암" "편평 상피암" "대 세포암"등으로 분류되고 있습니다. 또한 "소세포 폐암"과 그 외의 암을 정리한 "비소세포 폐암"의 2개로 나누기도 합니다. 소세포 폐암과 그 외의 폐암에서는 항암제나 방사선에 대한 반응의 차이로 치료방침이 다르기 때문에, 치료에 관해서는, 소세포 폐암과 비소세포 폐암으로 나누어 생각합니다.

소세포 폐암은, 폐암 전체의 10~15%정도를 차지하고 있습니다. 흡연이 중요한 위험인자가 되기 때문에, 여성에 비해 흡연자가 많은 남성의 비율이 높아집니다. 흡연자의 감소에 수반해 근년에는 약간 감소하는 경향에 있습니다만, 흡연자가 아니어도 간접흡연도 원인이 되기 때문에 주의가 필요합니다.

소세포암 암세포는 다른 암의 세포에 비해 작은 것이 특징입니다. 또한 증식 속도가 빨라, 암의 진행이 빠르고, 작을 때부터 전이를 일으킵니다. 그래서 조기에 발견하기 어렵고, 발견된 시점에서 이미 림프절이나 다른 장기에 전이가 일어나고 있는 경우가 많습니다. 반년 전 검진에서는 몰랐는데 갑자기 커져서 인지되는 경우도 적지 않습니다.

소세포 폐암으로 확정 진단하기 위해서는, 조직을 채취해 병리 검사를 실시할 필요가 있습니다. 단 그 전에 소세포 폐암이 아닐까 의심할 수 있는 경우도 있습니다. 예를 들어 폐에 있는 종양은 작은데도 불구하고 그에 비해 림프절 전이가 넓어지고 있는 경우입니다. 더욱이 흡연자라면, 소세포 암의 가능성이 높아집니다. 소세포 폐암은 진행이 빠르기 때문에, 그러한 경우에는 빨리 세포·조직 검사(혹은 병리 검사)를 하는 것이 중요합니다.

소세포 폐암은 '국한형'과 '진행성'으로 분류
소세포 폐암의 스테이지 (병기·암의 진행도) 분류는, 기본적으로는 비소세포 폐암과 같습니다(표 1 참조). 그러나 실제의 치료 시에는, I기로 발견되는 소세포 폐암이 적은 것으로부터, 치료 방침의 차이로 "국한형(LS=limited stage)"과 "진행성(ED=extensive stage)으로 분류하는 것이 일반적입니다.

폐는 가슴 한가운데서 종격이라 불리는 공간을 경계로 좌우에 1개씩 있습니다. 오른쪽 폐는, 더욱이 상엽上葉과 중엽, 하엽으로 나뉘고, 왼쪽 폐는 상엽과 하엽의 2개로 나뉘어져 있습니다. 종격에는 심장이나 대혈관, 기관, 식도 등의 장기가 있고, 폐와 종격에 있는 장기는 흉막胸膜에 덮여 있습니다.

국한형으로 여겨지는 것은, 암의 확산이 한쪽의 가슴 속(흉강)과 반대쪽의 종격과 쇄골 상와 림프절까지 한정하고 있어, 암세포를 포함한 흉수나 심장수(심장의 주위의 물)가 없습니다. 이런 상태라면 범위가 제한되기 때문에 완치 목적의 화학방사선 요법(항암제와 방사선을 동시에 치료)을 실시할 수 있습니다. 진행성으로 사료되는 것은, 국한형의 범위를 넘어 암이 퍼지고 있는 경우입니다.

국한형의 치료1 : I기는 수술과 수술 후 화학요법
국한형의 소세포 폐암으로, 수술의 대상이 되는 것은, I기(암이 3 cm이하, 림프절 전이 없고, 원격 전이 없는 경우)에 한정됩니다. 수술은 암이 폐의 바깥쪽(말초)으로 되어 있는 경우에 행해지므로 폐엽의 절제가 선택됩니다. 또한 림프절 곽청을 합니다. 다만 전술한 것처럼, I기의 단계에서 수술 전에 소세포 폐암으로 진단이 되는 사례는 별로 많지는 않습니다.

폐에 작은 종양이 발견되어, 소세포 폐암과 진단이 되지 않은 채 수술을 받고, 수술 후의 병리 검사에서 소세포 폐암과 진단이 붙는다, 라고 하는 것이 그대로 있습니다. 작은 종양이라면 기관지경 검사를 해도 진단을 못 받는 경우가 많기 때문입니다.

수술 방법은, 기본적으로는 비소세포 폐암의 경우와 같습니다. 개흉 수술, 완전 흉강경 수술, 하이브리드 수술 혹은 로봇 지원 수술이라고 하는 방법이 있습니다. 현재의 주류는 개흉 수술과 흉강경을 조합한 하이브리드 수술입니다. 개흉하지만, 종래의 개흉 수술과 같이 크게 절개하지 않고, 거의 10 cm이하의 절개로 시술합니다. 거기에 흉강경을 넣어 모니터에 비추는 확대 영상과 실제로 보고 있는 육안의 양쪽 모두를 사용해 수술을 합니다. 완전 흉강경 수술에 비하면 상처가 2~3cm 정도 커지지만 일반적으로 수술시간은 짧아집니다.

수술 후에는 재발을 방지할 목적으로 수술 후 화학요법을 시행합니다. 사용되는 항암제는 시스플라틴과 에토포시드로 이 2종류를 병용합니다. 1 코스가 3주로, 1일째에 시스플라틴, 1~3일째에 3일 연속으로 에토포시드를 투여해, 최대 4 코스로 실시합니다.

소세포 폐암으로 진단이 되지 않는 채로 수술을 하고, 수술 후에 소세포 폐암으로 진단이 된 경우도, 수술 후 화학 요법을 추가합니다. 비소세포 폐암이라면, 암이 3 cm이하의 경우에는, 수술 후 화학 요법은 원칙적으로 필요 없습니다만, 소세포 폐암은 전이되기 쉽기 때문에, 수술 후의 화학 요법이 필요하다고 간주되고 있습니다. I기 소세포 폐암으로, 수술로 암을 완전하게 차단된 경우에는, 치유의 기대가 높아집니다.

국한형의 치료2 : 수술이 불가한 경우에는 화학방사선 요법
수술이 적용되지 않는 국한형의 소세포 폐암에 대해서는, 항암제에 의한 화학 요법과 방사선 요법을 병용하는 화학 방사선 요법이 이루어집니다. 화학요법은 시스플라틴과 에토포시드의 병용요법입니다. 이 병용요법은, 방사선 요법과의 궁합도 좋고, 항암제가 방사선에 대한 감수성을 높이는 역할도 하고 있습니다.

방사선 요법과 병용하는 경우는, 1 코스가 4주로, 1일째에 시스플라틴, 13일째에 에토포시드를 투여해, 4 코스 계속합니다. 방사선 요법은, 1회 1.5 그레이, 1일 2회로 합계 45 그레이(주 10회에 3주간) 조사합니다. 다만 1일 2회 조사는 부작용이 강하기 때문에, 1일 1.8~2 그레이를 28~30회, 6주간 걸쳐 합계 50.4~60 그레이를 조사하기도 합니다.

비소세포 폐암의 치료에서는, 수술로 완전하게 절제하면 치유도 가능하지만, 수술할 수 없는, 수술로 절제할 수 없는 경우에는, 기본적으로 치유를 목표로 하는 것이 어려워집니다. 한편 소세포 폐암의 국한형은 화학 방사선 요법을 실시해 치유를 목표로 합니다. 화학요법과 방사선요법을 예정대로 실시할 수 있고, 게다가 항암제 반응이 좋았던 사람이라면 암이 사라져 그대로 치유되는 경우가 있습니다.

화학 방사선 요법은 효과의 높은 치료이지만, 항암제와 방사선의 부작용이 겹쳐 나타나기 때문에, 환자에게 있어서는 꽤 힘든 치료법입니다. 가슴에 방사선을 조사하기 때문에 식도염이 일어나 식사가 어려워지기도 합니다.

국한형의 소세포 폐암으로 화학방사선요법이 효과가 매우 커서 화상에서는 암이 사라진 증례에서, 그 위에 전신상태가 양호한 경우에는 뇌 전이를 예방하기 위해 전뇌 조사照射가 표준적 치료로서 시행되고 있습니다. 화학요법은 전신요법입니다만, 항암제가 뇌에 닿기 어렵기 때문에 화상에는 비치지 않는 미소한 뇌전이가 있을 수 있으므로, 그것을 사멸시키기 위해 방사선을 조사합니다.

다만, 뇌에 방사선을 조사함으로써, 기억 장애 등의 부작용이 나타나는 수가 있습니다. 거기서, 고령의 환자나, 뇌경색을 일으킨 적이 있는 환자의 경우에는, 주의가 필요합니다. 예방을 위한 뇌에 조사照射는 누구든지 하는 좋은 치료가 아니기 때문에 담당의사와 상담하여 할지 여부를 결정합시다.

진행성의 치료 : 화학 요법으로 좋은 상태를 유지함
진전형의 경우에는, 치료는 화학 요법을 합니다. 기본적으로는 치유를 목표로 한 치료가 아닌, 가능한 한 암의 진전을 억제해 좋은 상태의 기간을 연장하는 것이 목표입니다.

표준 치료가 되고 있는 것은, 시스플라틴과 이리노테칸의 병용 요법입니다. 이리노테칸은 해외에서는 소세포 폐암의 치료에 사용되지 않지만 일본인에게는 잘 듣는 것이 임상시험으로 증명되고 있어 표준 치료가 되고 있습니다. 시스플라틴과 이리노테칸의 병용요법은, 1 코스는 4주이며, 시스플라틴은 1일째에 투여, 이리노테칸은 1, 8, 15일째에 투여합니다.

해외에서의 표준 치료는, 국한형의 치료에서도 사용되는 시스플라틴과 에토포시드의 병용요법입니다. 이리노테칸의 부작용이 강하게 나타날 경우에는, 이 병용 요법이 행해지기도 합니다. 1 코스가 3주로, 시스플라틴은 1일째, 에토포시드는 1~3일째에 3일 연속으로 투여합니다.

카보플라틴과 에토포시드의 병용요법도 있습니다. 카보플라틴은 시스플라틴과 같은 플라티나 제제이지만, 시스플라틴에 비해 부작용이 가볍기 때문에, 시스플라틴을 사용할 수 없는 고령의 환자라도, 치료가 가능해집니다. 이 치료는 1코스가 3~4주이고 카보플라틴을 1일째에, 에토포시드를 1~3일째에 3일 연속 투여합니다.

앞으로 기대되는 면역 체크 포인트 저해제
소세포 폐암의 약물 요법은, 현재도 세포 장애성 항암제가 치료의 중심이 되고 있습니다. 비소세포 폐암의 약물 요법에서는, 다양한 종류의 분자 표적제가 개발되고 있어 면역 체크 포인트 저해제도 도입되어 치료 성적이 좋아지는 시도는 많이 되고 있습니다. 그러나 소세포 폐암의 치료는, 1980년대부터 별로 진보하지 않습니다. 비소세포 폐암의 치료는 크게 진보했는데, 소세포 폐암의 치료가 진보에서 뒤떨어져 버린 데는, 나름대로의 이유가 있습니다.

이유 중 하나는 환자의 수 차이예요. 소세포 폐암은 폐암 전체의 10~15%이므로, 환자수가 적기 때문에, 임상 시험을 계획하는 것이 어렵고, 규모가 큰 시험을 실시하기 위해서는, 아무래도 시간이 걸려 버립니다. 또 소세포 폐암은 흡연자가 많기 때문에, 폐암 이외에 다양한 건강상의 문제를 안고 있는 사람이 많아, 임상 시험의 대상이 되기 어렵다고 하는 문제도 있습니다.

그런데도, 분자 표적제에 관해서는, 소세포 폐암의 환자를 대상으로 하여, 몇 개의 임상 시험이 실시되어 왔습니다. 그러나 아직까지 진정한 유효성(생존기간 연장)이 인정된 약은 없습니다. 종래의 표준 치료를 넘는 치료가 등장하지 않았기 때문에 1980년대부터의 치료가 현재도 표준 치료입니다.

그러한 가운데, 기대를 받고 있는 것은, 임상 시험이 진행 중의 DLL-3이라고 하는 분자를 표적으로 한 항체약이나 면역 체크 포인트 저해제입니다. 후자에 대해서는, 소세포 폐암을 대상으로 니볼루맙 (제품명 : 옵디보), 펨브롤리주맙 (제품명 : 키트루다), 아테졸리주맙 (제품명 : 테센트릭). 더발루맙 (제품명 : 임핀지) 등의 임상시험(기업의 치험)이 행해지고 있습니다. 결과가 나올 때까지 모르겠습니다만, 소세포 폐암의 치료법이 바뀔지도 모른다고 기대됩니다.

프로필
츠보이 마사히로
1987년 동경의과대학 의학부 졸업