자궁경부암 어떻게 예방하나?

예방이 가능한 암 자궁경부암을 알아보자

자궁의 구조
자궁암에는 「자궁경부암」과 「자궁(체)암」의 2종류가 있다. 자궁은 일반적으로 컴퓨터 마우스 정도의 크기이다. 월경이 있는 사람, 끝난 사람, 젊은 사람, 고령자에 따라 크기가 약간 변한다. 자궁의 출구 부분은 관 모양으로 되어 있으므로 경부(목 부분)라 부른다. 이 출구 부위에 생긴 암이 자궁암이다. 그리고 경부의 윗부분을 체부體部라 부른다. 여기는 월경을 할 때 두꺼워진 자궁내막이 벗어져 떨어지는데 이 부분의 암이 자궁(체)암(자궁내막 암)이 된다. 이번에는 자궁경부에 관한 병의 이야기이다.

질의 가운데에 약간 튀어나온 부분을 자궁질부라 부르고, 안쪽을 자궁의 경부라 부르며, 이것들을 전체로 통칭하여 자궁경부라 부른다. 현미경으로 보았을 때의 모양이나 특성이 다르다. 일반적으로 모든 사람들이 바스 검진이나 산부인과에서 받는 「자궁경부암 검진」은 자궁경부에 행해진다. 의사가 면봉을 넣어 표면의 세포를 문질러서 진찰한다.

「자궁체암 검진」이란 것은 안쪽에 부드러운 플라스틱 기구를 넣어 프로펠러 같은 날개로 속의 세포를 문질러 채취하는 검사이므로 바스 검진에는 약간 부담이 크고, 초음파 검사로 안의 구조를 보지 않으면 알기 어려운 진찰이 된다. 「자궁체암 검진」이란 것은 50대, 60대의 모든 사람들에게서 부정 출혈이 있는 사람들에게 특별히 행하는 검진이다.

자궁경부암이란?
자궁경부암이란 자궁의 입구 부분 (자궁경부)에 발생하는 암으로, 연간 약 12,000명 전후가 진단을 받고, 2,000~3,000명이 사망한다. 작년의 문제로서 25세 이상, 35세 미만의 젊은 세대에서 증가가 현저하게 나타나고 있다. 내가 경험한 중에는 가장 어린 환자가 16세였다.

자각증상으로는
이형성 (자궁경부암의 전 단계)
상피내암은 자각증상이 없다.
진행이 되면,
부정출혈 (접촉출혈)
악취를 동반한 냉이나 대하(자궁에서 흘러나오는 점액)
다량의 출혈과 하복통, 하지의 부종 등이 있다.

자궁과 자궁경부
표면의 출구 쪽에 덥혀 있는 것을 편평상피라 부른다. 70% 정도가 이 편평상피에서 발생한다. 인간 유두종 바이러스(HPV)RK 크게 관여하고 있다. 더욱이 깊은 곳에 발생하는 자궁경부암은 선암(샘 암)이라 한다. 여기에는 인(간) 유두종 바이러스(HPV)RK 관련된 경우와 관련되지 않은 경우가 있다.

드물지만 어쩌다 「자궁암 검진을 매년 받고 있었는데, 어느 날 갑자기 암이란 소리를 들었다. 대체 어쩐 일인가?」라고 묻는 사람이 있기도 한다. 이것은 팹 테스트 등으로 표면 부분만을 검사해도 알기 어려운 경부 선암 쪽이다. 선암은 기구를 속으로 넣어 진단하지 않으면 전혀 알 수 없는 수가 있다.

그러므로 최근에는 산부인과 전문의들은 의식적으로도 깊은 곳까지 기구를 넣어 세포를 채취하려고 한다. 이 경부 선암에 관해서는 어느새 깊은 곳에 퍼져있어 치료 저항성이 생겨 있으므로 그 점을 주의할 필요가 있다. ‘알지 못하는 사이에...’ 라는 일이 생기지 않도록 전문 의원에서 초음파 검사와 병행한 검진과 산부인과 전문의로부터 검진을 받도록 권장한다.

검진의 간격은?
자궁경부암 검진에 의한 조기 발견이 아주 중요하다. 그러면 검진의 간격은 어느 정도가 좋은가라고 한다면 통상 일본에서 권장하는 것은 2년에 1회이다. 단지 문제점을 들자면 일본의 검진율은 아주 낮아 20% 정도로 구미에 비해 극단적으로 낮다. 이것은 선진국 중에서도 극단적으로 낮은 것이다. 산부인과는 아무래도 장벽이 높은 진찰이지만 젊은 사람들의 암이 늘어나고 있는 지금을 감안하면 역시 이른 시기의 수진(검진 받기), 즉 2년에 1회 정기적인 검진을 권하는 바이다.

산부인과의 검진이 중요한 것은 자궁암에만 한정된 것이 아니라, 실은 여성에게 가장 많은 병은 생리를 할 때의 증상인 자궁내막증이다. 자궁내막증은 자궁이 붓거나 난소가 붓거나, 특히 커리어 우먼이나 활동적으로 일을 하는 여성으로 스트레스를 안고 있으면 자궁내막증이 되는 수가 엄청 많다. 그러므로 자궁내막증이나 자궁근종의 진단을 받는다는 의미로도 종합검진으로서 산부인과를 이용하는 것이 매우 중요하다.

자궁경부암 검진
검진 결과는 알기 어렵다고 생각이 들기 때문에 설명을 한다면,
이상 없음 (음성 : NILM)
이상 있음 → 정밀검사가 필요하다.
ASC-US : 의미 불명의 이형성 편평상피 세포

이상 세포가 생겨 있는 최초의 상태이다. 이것은 아직 암이 아니고 「뭔가 이상이 생겨나고 있는」 상태로, 다음 단계의 검사를 권한다는 의미이다.

다음 단계의 검사란 것은 하이리스크 HPV검사라는 바이러스 검사이다. 이것은 인유두종 바이러스라고 부르며, 자궁경부암은 이 바이러스가 원인으로 대부분 발병하고 있다. 그것은 예방하는 것이 백신이다. 성행위 감염에서 생기는 병이 된다.

그러나 5~8할은 성 교섭으로 이 바이러스에 감염되어 자신의 면역력으로 배제가 가능하다. 결코 인유두종 바이러스에 감염되는 것은 특별한 것이 아니고 지극히 당연한 것이다. 그 중에 끈질긴 고위험 타입이 지속 감염되어 암을 일으킨다. 이 타입의 바이러스가 양성이라면 コルポスコール와 생검의 정밀검사가 필요해진다. 음성이라면 정밀검사는 필요가 없다.

아래의 진단이 나오면, 치료와 정밀검사가 필요하고 이형성이나 자궁경부암의 의심이 커진다는 것이다. 붉은 색은 실제로 암세포가 나타나 있다. 푸른 색으로 표시된 것은 암세포를 시사하는 것 같은 세포이다.

고위험 HPV검사란 것은 고위험 HPV의 바이러스 유전자가 어떤 타입인지 분별하는 방법이다. 그런 타입의 바이러스로는 13종이 있고, 어느 타입이 엄밀히 나와 있느냐가 아니라 양성인지 음성인지 2가지의 형태가 된다. 그러므로 특히 위험이 있는 13종류에 해당되는 쪽은 양성이 된다. 13종류에 감염되지 않은 경우는 안심할 수 있으므로 음성이 된다.

생검/병리 조직 검사의 결과는?
생검은 병리 조직검사의 결과이지만 이것은 경도(가벼움), 중등도(중간), 고도(심함)로 암을 나누어 간다.

경도 이형성 : CIN1
경도 이형성이 중등도 이형성으로 진행되는 비율은 12~16%가 된다. 앞에서 기술한 고위험 타입이라면 16%로 약간 늘어난다. 그 외에는 3.3%로 크게 다르지만, 바이러스 검사를 한다. 경도(가벼운) 이형성의 대부분은 자연적으로 소실된다. 30세 미만의 젊은 여성의 경우 90%가 자연소실이 된다. 위험도는 적지만 6개월마다 정기검진을 권하는 바이다.

중등도 이형성 : CIN2
중등도(중간 정도) 이형성이 고도 이형성으로 진행되는 비율은 22~25%가 된다. 이것도 상당수는 자연소실이 된다. 30세 미만이 젊은 여성이나 임산부의 경우 자연소실이 되는 수가 많다. 3~6개월마다 정기검진을 받도록 권장한다.

백신접종 대상자
고위험 HPV (13종류)
지금은 장려가 중지되었지만, 백신접종 대상자는
가장 추천하는 것은 10~14세
다음으로 추천하는 것은 15~24세
백신접종을 희망하는 15~45세
임산부에게는 접종하지 않는다.

HPV 백신
HPV 백신에는 2가와 4가가 있고, 바이러스 13종류 중에서도 16과 18을 예방할 수가 있다.
2가 백신 (HPV 16, 18) : 서바릭스
4가 백신 (HPV 16, 18) : 가다실

3회의 접종에 의해 중화항체를 유도할 수 있음에 따라 HPV가 세포에 감염되기 전에 감염을 차단한다. 독감 백신과 같은 이미지이다. 이미 성립된 감염에 대한 치료효과는 없다.

인유두종 바이러스 백신의 효과
효과로는 2가와 4가 백신 공히 HPV16과 18의 감염을 예방하고, 성 교섭 미경험 여성에게 접종할 경우, 아니면 그 타입에 걸리지 않은 여성의 경우는 자궁경부암의 60~70%의 예방이 기대된다는 숫자가 나와 있다. 그러나 16과 18은 13분의 2이므로 모든 형의 예방은 안 되므로 접종한 여성도 검진이 필요하다.

4가 백신은 HPV16과 18에 더하여, HPV6과 11의 감염도 예방하고, 첨형 콘딜로마(condyloma accuminata)의 예방효과(거의 100% 가까이)도 있다.

자궁경부암이나 전암 병변과 기존의 HPV 감염에 대한 치료 효과는 없다. 가능하다면 성적 활동의 시작 전에 접종하면 효과적으로, 성 교섭을 시작하기 전의 여성들에게 권장되고 있다. 45세까지의 연령층에서 백신의 유효기간이 증명되어 있고, 또한 감염되지 않은 사람의 장래 감염을 차단할 수도 있다.

일본에 있어서 HPV 예방접종의 현상
HPV 예방 백신은 2013년 4월, 나라 전체에서 접종이 일제히 시작되었다. 그러나 그 2개월 후에 상황이 크게 변하였다. HPV 백신 접종 후에 여자 중학생에게 복합성국소동통증후군(CRPS)이 보고되어, 언론 등에서 크게 보도하였다. 그 결과 2013년 6월에 적극적 장려가 중지되었다. 지금도 권고 중지는 계속 중이다.

그 후의 조사에서 이런저런 것들을 알게 되었다. 2종류의 약의 부작용을 보면 복합성국소동통성증후군에 관하여 10만 명 당 0.2명, 889만 명의 사람들이 접종을 받아 17명이 발병하였다. 이것을 많다고 할지 적다고 할지 각각 근거는 있다고 생각한다.

세계에서 이와 같은 상황은 일본뿐이다. WHO세계보건기구나 세계 산부인과 학회에서는 HPV백신의 안전성과 효과를 확인함과 더불어 「일본은 정말로 괜찮은 것인가? 지금부터 어떻게 될 것인가？」라는 목소리가 높아지고, 십 수 년 후에는 세계 중에 일본만 자궁경부암 이환율이 비정상적으로 높아지는 것을 걱정하고 있다.

미국의 백신 접종에 관해서는 6,700백만 명이 접종을 받아 심한 부작용이 나타난 것은 0.003%이고, 그중 92%는 중증이 아니고, 입원이 필요한 것은 약 1할이라고 보고되고 있다. 비율로 환산하면 337만 명에 1명이라는 수치이다.

동일한 발병에는 백신에 의한 것 외에도 있고, 아무 것도 하지 않아도 증상이 나타나는 경우도 있다. 그러므로 학회에서는 HPV 백신에 관해서는 이후에도 접종을 강하게 권고할 방침이다.

현재 후생노동성에서는 백신의 접종 대상자인 중학생들과 보호자, 산부인과 의사, 소아과 의사에 대해 부작용에 관한 상세한 검사 결과의 데이터가 실린 소책자를 만들고 있고, 접종의 재개에 관해 조금씩 움직이기 시작한 참이다. 학회에 있어서는 산부인과도 수년 전부터 접종의 재개를 요구하고 있다.

백신 접종 후의 동통이나 통증 및 불안은 이 연대의 어린이란 것도 있고, 이런 것들을 야기한 것을 부정할 수 없다. 부작용이 나타났다는 결과는 받아들이지 않으면 안 된다.
그러나 연간 약 12,000명이 자궁경부암에 걸리고, 2,000명 이상이 사망하고 마는 상황에서, 암에 걸려 원추 절제를 하는 유산이나 조산의 위험을 업고 가는 것과 예방이 가능한 것이 지금부터 이야기되고 있는 것도 사실이다.

예방 가능한 단계는 중등도 이형성 정도에서는 적극적으로 가능하다. 나아가 다음 단계가 되어 버리면 중등도 이성성 중에서도 고위험 형이 양성인 사람부터 치료를 권하고 있다. 이전에는 고도 이형성부터 (치료 권고를) 했지만 바이러스 검사가 가능해지고부터는 고도가 되기 일보 전의 중등도에서 고위험 양성의 사람에게는 레이저 치료나 원추절제를 권하고 있다.

경부 상피내암
암이 피부 내에서 발암되기 시작한 상태에서도 가장 초기이다. 검진으로 발견된 암의 60% 이상이 상피내암이라 한다. 자궁경부암 전체의 60%를 점하고 있다.

레이저 치료
당일 또는 1박으로 치료가 가능하다.

원추 절제
3박 4일로 출구 부분을 원추형으로 절제해 간다. 30분 이내의 수술이다. 레이저로 하는 데는 범위가 넓어지거나, 깊은 곳에 박혀 있는 경우에 한다.

경부 선(샘)암
자궁경부암에서는 깊은 부분에 생긴 경부 선암에는 주의가 필요하다. 산부인과에서 깊은 곳까지 검진을 받는 것이 중요하다.

경부 선암은 최근 늘고 있다. 이전에는 5%로 아주 희귀한 암이었으나 지금은 30% 정도로 되려고 한다. 난소 전이의 빈도도 높다. 젊은 사람으로 편평상피 암의 수술을 해도 90%의 사람들은 난소전이는 없다. 그러므로 난소를 보전할 수 있고, 여성다움이나 여성 호르몬, 골다공증의 예방 등 유지하는 상태이다. 선암의 경우는 난소전이의 빈도가 상당하므로 난소 적출을 권하는 바이다. 이 경우에는 여성 호르몬의 복용이나 실(seal)과 젤리 등으로 후속 조치를 한다.

자궁은 앞에 방광이 있고 뒤로는 장이 있다. 1AⅠ기의 경우는 원추 절제로 자궁을 보존하는 것이 가능하다. 1AⅡ기 이상이 되어버리면 자궁 적출을 권하고 있다. 거기에서 한층 더 진행이 되면 자궁을 지탱하고 있는 가로 인대로 퍼지거나 질 쪽으로 내려오거나 하여 Ⅱ기、Ⅲ기로 진행되어 간다. Ⅳ기가 먼저 진행된 상태에서 방광이나 장 쪽으로 얼굴을 내밀거나 간이나 폐로 전이되거나 한다.

자궁의 적출 방법에도 1AⅠ기 등 밀리미터 단위로 침윤이 있는 경우는, 임신과 출산이 끝난 사람은 단순히 자궁을 적출하는 수술이 된다. 그것이 4cm 미만 4cm 이상이 되면 광범위로 적출하는 수술이 되고 만다.

옛날에는 이런 수술은 모두 개복수술로 시술하였다. 광범위의 자궁과 림프절을 절제하지 않으면 안 되기 때문에 20cm 이상의 세로 절개를 하였다. 지금은 내시경으로 수술을 하는 수도 많아져서 작은 구멍으로 내시경의 기구를 삽입하여 수술을 하고 있다. 

자궁의 가로 인대에 암이 퍼져있을 때나 전후의 장기에 전이가 있을 때는 방사선 치료를 한다. 조기라도 방사선치료는 해외에서도 하고 있고, 젊은 환자라도 합병증이 있는 사람은 방사선 치료를 한다. 수술 후에 예방책으로 하는 수도 있다.

지금은 째는 시대가 아니라 방사선 치료의 시대로 접어들고 있다. 그러나 젊은 환자로 방사선 치료를 받으면 그 부분이 시간이 지나면서 굳어진다. 피폭이라는 문제가 튀어나와, 10년, 20년, 30년이라는 기간을 생각할 때에 조직이 딱딱해짐으로써 장폐색이나 하혈이 계속되거나 방광에서 출혈이 있거나 하면 장기간이 되면 될수록 피폭의 문제가 나오기 때문에 지금은 Ⅲ기、Ⅳ기의 환자에게는 적용할 수 있다고 생각하지만, 복강경 수술을 받을 수 있는 조기 환자의 경우에는 수술 쪽이 여러 가지 의미에서 좋다고 생각한다.

20대와 30대에 결혼하기 전, 막 결혼한 사람들에게 이따금씩 암이 발견되고, 임신을 했을 때 발견한 사람들도 많이 있다. 그런 사람으로 출구 쪽에 암이 생긴 경우에는 자궁을 당연히 보존하고 싶어 한다고 생각한다. 그런 경우에는 경부만의 광범위 적출 수술을 한다. 이것은 확립된 의료가 아니라 실험적인 의료이지만, 복강경 수술이나 로봇 수술 쪽이 그 후의 임신율은 좋은 것 같다. 그 분야의 전문가가 오카야마 현에 있는 구라시키 성인병 센터에 있으므로 그쪽을 소개하는 경우도 있다.

마무리
20~30대의 여성에게 자궁경부암이 늘어나고 있다. 사망률도 30~50대에는 최근 10년 동안 다시 증가하고 있다. 결혼 연령의 고령화도 겹쳐져서 임신 능력에 큰 영향을 미치고 있다. 40대의 여성으로 임신을 서두르지 않으면 안 된다는 고민을 하는 분도 많이 있다. 그와 같은 고민을 하지 않기 위해서도 「자궁경부암 검진」의 수진율의 향상과 HPV 백신의 보급에 의해, 자궁암의 조기 발견과 예방이 소중하다.

예방책 1 : 자궁경부암 백신 접종
예방책 2 : 정기적인 자궁경부암 검진
예방책 3 : 이형성의 단계에서 조기치료
예방책 4 : 조기 암 단계에서 적절한 치료

자궁경부암은 예방할 수 있는 암이다.

게재 : 2018년 7월 9일

구루메 대학 산부인과학 교실 츠다 나오타케