난소암, 수술과 화학요법으로 끈질긴 치료가 중요하다 ②

I기중, 암이 난소 내에 머물고 있어 암을 완전 절제하고, 절취한 조직을 조사하여 이형도도 악성도가 낮은 그레이드 1로 판정되면 재발할 가능성은 낮다고 간주되며, 그 후의 화학요법은 필요 없습니다. 단, 2~3개월에 1회 정도의 검사에 의한 경과 관찰이 필요합니다.

그러나 I기에서도 이형도 등급이 2나 3의 악성도가 높은 암은 수술 후에 화학요법이 시행됩니다. 명세포 암과 같이 그레이드 판정이 어려운 암도 있고, 그 경우에도 수술 후에 화학 요법이 시행됩니다. 또 IC기에서는 복강 내에 복수가 차, 그 안에 암세포가 부유하고 있는 상태이므로, 역시 수술 후의 화학 요법이 필요하게 됩니다.

II기는 암이 난관이나 자궁 등으로 퍼지거나 복막파종을 일으키고 있지만 골반 밖에는 퍼지지 않은 상태입니다. I기와 마찬가지로 양쪽 난소와 난관, 자궁, 대망을 적출하여 주변 림프절을 곽청(절제)하는 수술을 시행하고 골반 내 암을 절제할 수 있습니다.

수술 전 화학요법으로 암을 축소시키고 나서 완전 절제를 목표로 한다.
진행 암으로 여겨지는 것이, III기, IV기의 암입니다.

III기는, 암이 골반 외의 복막에까지 전이되어 있는 상태입니다. IV기는, 간이나 폐 등에 원격전이가 있는 상태입니다. 이러한 진행이 되고 있어도, 조기 암과 같이, 수술에 의해서 암을 최대한으로 절제합니다.

단, 검사 단계에서 암의 퍼지는 방법에 따라 제거가 어려운 것을 알고 있는 혈전증이나 중증 당뇨병 등 다른 질병을 갖고 있거나 또는 중증 복수저류가 있는 등으로 환자의 전신상태가 좋지 않은 경우는 화학요법을 고려합니다. 수술 전에 항암제 치료에 의해 몸속에 흩어져 있는 암 조직을 축소시킴으로써 보다 양호한 절제를 목표로 할 수 있게 될 가능성도 있습니다.

진행 난소암에 대한 표준 치료는 먼저 수술을 하고 난 후 화학요법을 시행하는 방법인데 현재 수술 후 화학요법을 시행하는 경우와 수술 전에 화학요법을 시행한 후 수술하는 경우로 치료효과를 비교하는 임상시험이 일본에서 시행되고 있습니다. 결과는 2018년 6월에 발표될 예정입니다.

해외의 임상시험에서는, 치료 성적 자체는 거의 같습니다만 후자가 합병증은 적다는 보고가 있어, 향후, 진행 난소암 치료의 선택사항의 하나가 될 가능성이 있습니다. 특히 항암제에의 감수성이 높은 암에서는 유망한 치료법이 될지도 모릅니다.

원격 전이가 있는 경우에도 난소암에서는 수술이 고려됩니다. 예를 들어, 간으로 전이되어 있는 횡격막까지 암이 퍼지고 있는 경우에도, 절제 가능하다고 판단되면, 각각의 장기의 전문의에 협력해 수술을 실시합니다.

덧붙여 복강경 수술은, 위암이나 대장암, 혹은 양성 종양 등의 치료로 널리 행해지게 되었습니다만, 난소암에서는 일반적이지 못합니다. 파종을 일으키기 쉽다는 난소암의 특질 상 복강 내 여러 곳에 흩어지는 암에 대해 복강경하 수술에서는 파종을 간과할 위험이 있습니다. 이 때문에, 현시점에서는 복강경하 수술은 개복 수술로 바뀌는 표준 치료로는 되고 있지 않습니다.

다만, 복강경은 진행 난소암에 대해 검사 목적으로 사용하는 데는 매우 효과적입니다. 예를 들면 난소암의 수술을 위해 개복했는데, 암의 확장이 예상외로 커서 절제할 수 없다고 판단해 수술을 중지하고, 그 다음 치료를 위한 관찰과 검사를 실시하는데 만 변경하는 경우가 있습니다. 하지만 개복 수술은 환자에게 큰 부담을 줄 수 있습니다.그러한 위험을 피하기 위해, 개복 수술 전에 복강경으로 암의 확산을 조사하는 "진단적 복강경"을 하는 일이 있습니다. 이 검사에서 복강 내의 모습을 관찰하거나 채취한 조직의 생검을 실시하여 가능하다고 판단되면 개복수술을 할 수도 있으며, 제거가 어렵다고 알면 수술 전 화학요법에 따라 암을 작게 하여 수술한다는 판단도 가능해집니다.

임신, 출산을 원하는 사람에게는 임잉(신)력 온존 치료 선택
난소암의 환자분 중에는, 장래, 임신·출산을 희망하고 있는 사람도 있습니다. 그러나 암이 한쪽의 난소뿐이었다고 해도, 표준 치료에서는 양쪽 모두의 난소, 또 자궁도 적출하기 때문에, 임신·출산은 불가능하게 됩니다.

거기서, 장래 아이를 가지는 것을 희망하고 있는 경우에는, 임신력 온존 치료를 선택할 수 있는 일이 있습니다."임잉(임신)"이란 "아이를 가지는 것 · 임신"의 의미로, 임신할 수 있는 가능성을 유지하는 치료입니다. 한쪽의 난소를 남기면 재발·전이의 가능성이 생기기 때문에, 이 치료를 선택하려고 할 때는 환자 본인과 가족이 위험에 대해 충분히 이해해 두는 것이 중요합니다.

이 치료의 대상은 기본적으로는 한쪽의 난소에만 암이 국한되어 있는 IA기의 암으로 암이 없는 한쪽의 난소와 난관, 자궁을 남기고 대망은 절제합니다. 양쪽 난소에 암이 있는 IB기로는 이 치료가 어렵습니다만, 난소의 일부만 남기는 것이 가능한 경우도 있습니다. 암이 한쪽의 난소에만 있어 복수에도 암세포가 보이는 IC기에서도, IA기와 동등하다고 생각해 임신능력을 남기는 치료를 실시하는 일이 있습니다.
그러나 조직형, 악성도에 따라 임잉성 온존 치료가 어려운 경우가 있습니다.

진행성 난소암에 낭보! 신약이나 새로운 치료법이 착착 등장
난소암은 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많기 때문에 대부분의 경우 수술 후에 화학요법을 시행합니다. 조기에 발견되었을 경우에서도, 재발 위험성이 높다고 판단되면 수술 후에 화학요법을 시행합니다.

화학요법은, 파클리탁셀(제품명 : 탁솔)과 카보플라틴(제품명 : 파라플라틴)을 병용하는 TC요법이 기본입니다. 2가지 약제를 3~4주마다 점적 투여하는 치료입니다. 다만 진행성 난소암에서는, 투여 스케줄을 바꾼 dose-dence TC요법(농밀 투여 TC요법])을 실시하는 일이 있습니다. dose-dence TC요법에서는 2가지 약제 중 탁솔의 투여 간격을 단축시켜 주 1회 투여하고 파라플라틴을 3-4주일에 1회 투여 합니다.

일본에서 실시된 임상시험에서는 dose-dence TC요법과 TC요법을 비교했는데, 전자가 생존기간을 연장했다는 결과를 얻었기 때문에 치료법의 선택사항 중 하나입니다.

분자표적제 베바시주맙(제품명 : 아바스틴)은 2013년부터 난소암의 치료에 사용할 수 있게 되어, TC요법과 병용하는 경우가 있습니다. 진행성 난소암의 환자를 대상으로 한 임상 시험의 결과에서는, TC요법에 아바스틴을 더하는 것이, 재발을 억제하는 효과를 보다 기대할 수 있다는 결과를 얻을 수 있어 첫 회 화학 요법의 선택사항의 하나가 되고 있습니다.

또, 2018년 1월에 승인된 PARP 저해제 올라파립(제품명 : 린파자)이라는 새로운 약이 있습니다. 현재의 적용하는 곳은, 플라티나(백금) 제제 감수성의 재발 난소암의 유지 요법으로, 초발 치료에 사용할 수 없습니다만, 수술 후의 화학요법으로서 TC요법으로 아바스틴과 올라파랍을 조합한 임상시험도 실시되는 등, 효과의 기대되는 약제입니다. 난소암의 화학요법은 보다 효과가 높은 치료를 위해 다양한 노력이 이루어지고 있어 진보가 기대되고 있습니다.

프로필
오카모토 아이코우
1996년 도쿄 자헤회 의과대학 DNA연구소 유전자치료부문 겸임
2001년 도쿄 자혜회 의과대학 산부인과학 강좌 강사
2009년 도쿄자혜회 의과대학 산부인과학 강좌 조교수
2012년 도쿄 자혜회 의과대학 산부인과학 강좌 주임교수