조기발견과 조기치료가 추진되는 자궁경부암 ②

전 암 병변에는 정기검사에 의한 경과관찰이 중요하다

CIN1, CIN2로 진단이 되면, 진료 가이드라인에서는, 3~6개월마다 정기 검사를 받는 것을 추천하고 있습니다.

통증이나 출혈 등의 자각 증상이 없고, 반드시 암이 될 단계는 아니라는 의사의 설명을 낙관적으로 생각해, 이 정기적인 검사를 받지 않는 환자분이 있습니다만, 이것은 위험한 자기 판단입니다.

예를 들어, CIN1이라고 진단된 1년 후에 병원에 가보면, CIN2나 CIN3에 진행되어 있었다고 하는 경우도 있습니다. 혹은 CIN3를 그대로 두고 있다가, 3년 후에 자궁경부암이 되어 있었다고 하는 경우도 있습니다.

그러니까, CIN의 진단을 받으면 자기 판단을 하지 말고, 의사의 지시대로, 정기 검사를 받는 것이 중요합니다.

근년은 당원에서도 CIN2에 치료를 실시하는 케이스가 증가하고 있습니다. 예를 들면, HPV가 16형이나 18형 등, 암으로 진전될 가능성이 높은 형의 경우, 환자분과 충분히 논의한 다음, 레이저 증산술蒸散術(레이저로 지져 날려 보내는 시술)을 실시하는 경우도 있습니다.

레이저 증산술은 상피 내 병변을 고온에서 구워내는 수술입니다. 당원은 단기간 입원하셔야 합니다만, 시설에 따라 당일치기 수술도 가능합니다. 수술 후 임신에 영향을 주지도 않습니다.

두 종류의 자궁경부암 : 편평상피 암과 선암은 조직형이 다르지만 치료법은 동일하다.

자궁경부암에는 편평상피 암과 선암 두 가지 유형이 있습니다.

이 2개의 차이는, 암이 생긴 세포의 조직형에 의하는 것으로, 암 조직을 현미경으로 관찰하는 것으로, 확인할 수 있습니다.

상피의 조직형은, 장기에 의해서 어느 정도 특징이 있습니다.

자궁경부는 질에서 자궁체부로 이어지는 부위입니다. 질도 자궁경부도 조직형은 편평 상피인데 자궁경부에서 몸 쪽으로 향하는 도중 선상피로 바뀌어 갑니다. 자궁경부는 편평상피로 구성되어 있기 때문에 자궁경부암은 편평상피 암이 많습니다. 자궁경부암의 비율은 편평상피 암이 약 80%이며, 선암이 약 20%입니다.

일반적으로 자궁경부암에서는 편평상피 암보다 선암이 전이나 재발하기 가 쉽고 예후도 좋지 않은 경향이 있습니다. 단 편평상피 암과 선암에서 서로 다른 치료법을 선택하지는 않습니다.

병기 IIB의 자궁경부암 치료법은 수술에서 방사선으로 옮아가고 있다

자궁경부암의 치료법은 종래에는 수술할 수 있는 경우는 수술을 하고, 수술할 수 없는 경우는 방사선 치료를 실시하는 것이 기본이었지만, 방사선 치료, 항암제 치료의 진보와 함께 이 방침은 바뀌고 있습니다.

예를 들어 IIB기의 환자에게는 기존에는 광범 자궁 전적술을 실시하고 그 후 방사선 치료를 실시하는 것이 일반적이었습니다. 자궁경부 암 치료 가이드라인에서는 아직도 IIB기의 자궁경부암에 대해 [수술]이 권장되고 있습니다(그림 1). 실제로 [수술할 수 있다면 수술하는 편이 좋다]고 생각하는 의사도 적지 않습니다. 그러나 이 치료에서는, 수술과 방사선 치료의 2개의 후유증이 나와 버려, 환자분의 부담은 크고, 치료 기간도 길어집니다.

따라서 최근에는 IIB기의 자궁경부암에 대해서는 수술을 하지 않고 방사선치료와 항암제치료(동시화학방사선요법)로 치료하는 경향을 보이고 있습니다.

구미 치료 가이드라인에서는 이미 IIB기의 자궁경부암에는 수술을 하지 않았으며 동시화학방사선요법이 제1선택했습니다.

그림1：자궁경부암의 임상 병기와 치료

（출전 : 일본산부인과학회 편「자궁경부암치료가이드라인 2017년 판」、카네하라 출판 2017년에서 작성）

같은 IA기라도, IA1기와 IA2기는 다른 치료법
같은 I기라도 IA기와 IB기에서는 암의 상태도, 치료법도 다릅니다.

우선 IA기와 IB기에 대해 설명하면, IA기는 육안으로는 잘 모를 정도로 작아 IB기는 육안으로 알 수 있지만 자궁경부에 국한되어 있습니다. "그럼, 육안으로 아는 것이 어느 정도의 크기로부터인가?"라고 하는 논의가 행해져, 결국, "암의 깊이가 5 mm까지, 퍼짐(폭, 장경)이 7 mm까지"가 IA기가 되었습니다.

다만, 림프절에 전이 염려가 없는 초기의 자궁경부암은 깊이가 3 mm까지라는 데이터가 있습니다. 그 때문에, 한층 더 IA기를 2개로 분류해, 깊이가 3 mm이내인 암을 IA1기로 해, IA2기와는 다른 치료법으로 하고 있습니다.

자궁경부암의 병기는 기본적으로는 수술 전에 결정하지만, IA 1기 여부의 확정 진단은 수술로 채취한 자궁경부조직의 병리검사를 하여야 알 수 있습니다.

예를 들어 CIN3인지 IA기라든지 하는 수술 전 진단 하에 원추절제술을 실시하여 채취한 조직을 병리검사하고 CIN3인지 암의 깊이가 3mm 이내인지 3mm를 넘는지 확인합니다. 그 결과로, IA1기인가 IA2기를 확정합니다.CIN3이나 IA1기라면 임신을 원할 경우 원추절제술만으로 신중하게 경과를 볼 수 있습니다.

보다 절제범위를 줄일 수 있는 준광범 자궁 전적술의 적응은
IA1기, IA2기의 치료법에 "준 광범 자궁 전적술"이 있습니다. 이것은 '광범 자궁 전적술'과 어떻게 다를까요?

광범 자궁 전적술은 자궁과 질의 일부, 난소나 난관을 포함한 넓은 범위, 나아가 림프절을 절제하는 수술입니다.

절제범위를 가능한 한 작게 하기 위해 행하게 된 것이 준 광범 자궁 전적술입니다.

이 수술은 자궁만 절제하는 단순 자궁 전적술보다는 크게 절제하고 광범 자궁 전적술보다는 작게 절제하는 수술법입니다. 즉, 단순 자궁 전적술과 광범 자궁 전적술의 중간에 위치하는 수술로 주로 IA2기에 적응이 되는 경우가 많습니다.

단순 자궁 전적술이나 준 광범 자궁 전적술 등이 적용되는 조기 자궁경부암이었다면 2018년 4월부터 자궁경부암에 대한 내시경 하 수술이 승인된 바 있어 복강경하 수술을 실시하는 것도 검토되었습니다.

진행 및 재발암 치료에 새로이 추가된 화학요법 투약법
자궁경부암에 대해 화학요법은 효과가 거의 없다고 하더군요. 그러나 최근에는, IV기 등의 진행 암이나 재발 암에 대해서, 항암제 치료를 실시합니다.

특히 재발 암에는 "시스플라틴+파클리탁셀(제품명: 탁솔 등)"이 유효한 것을 알 수 있었습니다.다만, 시스플라틴은 부작용이 강하기 때문에, 그 후, 시스플라틴 대신에 카보플라틴이 사용되어, 지금은 "카보플라틴+파클리탁셀"이 재발 자궁경부암에 대한 표준 치료가 되어 있습니다.

진행 또는 재발의 자궁경부암의 환자에게는, 상기의 항암제에 분자 표적제 베바시주맙(제품명 : 아바스틴)를 더하는 것으로 재발할 때까지의 기간과 생존 기간이 연장되는 효과를 확인할 수 있었기 때문에, 진행 · 재발 자궁경부암의 치료법의 하나가 되었습니다.

자궁경부암은 조기발견, 조기치료가 진보하고 있습니다. 정기적으로 검진을 받는 것이 무엇보다 중요합니다.

프로필
츠노다 하지메 박사
1981년 쓰쿠바 대학 의학 전문학 군 졸업
1989년 이바라키 세이난 의료센터 병원 산부인과 과장
1991년 쓰쿠바 대학 임상의학계 산부인과 강사
2001년 쓰쿠바 대학 임상의학계 산부인과 조교수
2006년 NTT 동 일본 간토병원 산부인과 부장